PROVA HC-FMUSP 2006Escrita1- Decort

PROVA HC-FMUSP 2006

Escrita

1- Decorticação/Descerebração
Resposta: Na postura em decorticação o paciente apresenta-se com o membro superior em flexão e o inferior em extensão. Mais detalhadamente, o braço apresenta-se abduzido, o antebraço fletido e pronado e a mão e os dedos em flexão; já a perna apresenta-se em rotação interna, a coxa, a perna e o pé em extensão. Esta postura pode ser espontânea ou provocada por estímulo doloroso. A despeito do nome decorticação, ela não significa necessariamente a perda do córtex cerebral e não tem valor localizatório. A postura de decorticação certamente é mais freqüente em lesões acima do núcleo rubro ou mais tipicamente acima dos núcleos da base, mas pode ocorrer em distúrbios tóxico-metabólicos como, por exemplo, hipoglicemia e meningite.

Na postura em descerebração o paciente apresenta-se com o membro superior e o inferior em extensão. Ela também não tem valor localizatório definitivo, mas em animais de experimentação e em alguns casos de pacientes que foram para autópsia a lesão situa-se no mesencéfalo, isto é, sobre o núcleo rubro ou imediatamente abaixo dele. Entretanto, ela também ocorre em pacientes em coma de causa tóxico-metabólica.

2- Masculino, 68 anos, 70kg, está na UTI com choque séptico por pneumonia, em uso de noradrenalina. Débito urinário 50mL/2 horas. Parâmetros do Swan-Ganz: IC=2; PVC=18; PAPO=15; RVS baixa; PA=106x78/104x80; SvO2=72%; lactato=18. Conduta?
Resposta:

3- Asma na UTI após taquipnéia. PA70x40, ausculta normal. Conduta?
Resposta: A principal hipótese diagnóstica é auto-PEEP. As condutas são: ajuste da VM (aumentar o tempo expiratório, diminuir a FR, diminuir o VC), garantir sedação e analgesia adequada, uso de tudo traqueal de maior calibre possível para evitar obstrução, aspiração de secreções freqüentemente, uso de broncodilatadores.

A auto-PEEP é conceituada como a persistência de uma pressão alveolar positiva, ao final da expiração, não intencional, devido à presença de um volume pulmonar expiratório final maior do que a capacidade residual funcional prevista. Ocorre em pacientes submetidos a VPM, em conseqüência de o aparelho de ventilação iniciar uma fase inspiratória com pressão positiva, antes que o tempo expiratório tenha sido suficiente para a exalação completa do volume inspirado anteriormente. O resultado deste fenômeno é um aumento progressivo do volume pulmonar e da pressão pleural a cada respiração, elevando a pressão de retração tecidual a um nível crítico, capaz de determinar um aumento do fluxo expiratório suficiente para abrir a via aérea e reduzir a resistência ao fluxo. No ponto correspondente ao nível crítico, o volume pulmonar estabiliza-se, de modo que todo o volume corrente passa a ser expirado às custas de um aumento na pressão pleural. Pode hiperdistender os alvéolos, predispondo ao barotrauma, diminuir a complacência pulmonar e a ventilação alveolar devido ao aumento do espaço morto, comprometer o fluxo sangüíneo brônquico e aumentar a permeabilidade capilar alveolar. Aumenta, também, a pressão intracraniana e compromete a função renal. Do mesmo modo que a PEEP aplicada, a auto-PEEP pode ter efeitos hemodinâmicos adversos, produzindo leituras falsas das pressões das câmaras cardíacas e dos vasos pulmonares. A auto-PEEP pode ser observada em pacientes sem hiperinsuflação dinâmica, devido a ajustes no aparelho de ventilação pulmonar mecânica que elevam excessivamente o volume minuto, como pressões inspiratórias, freqüências respiratórias, volumes correntes e pressões de distensão (PEEP ou CPAP) altas, tempos inspiratórios longos ou tempos expiratórios curtos. Ocorre, também, devido à grande resistência ao fluxo aéreo oferecida pela cânula endotraqueal e pelos componentes do aparelho de ventilação pulmonar mecânica (circuito e válvula expiratória), que aumentam as constantes de tempo. A auto-PEEP afeta a mecânica respiratória e as trocas gasosas, aumenta o volume residual pulmonar e diminui a complacência. A redução da auto-PEEP diminui a pressão média de via aérea, aumenta a complacência pulmonar e o volume corrente e proporciona a melhora na ventilação alveolar. A presença da auto-PEEP pode ser detectada quando, analisando a curva do fluxo ao longo do tempo, observamos que o fluxo expiratório, antes de retornar a zero, é interrompido por uma nova inspiração. São três as formas mais difundidas de se medir a auto-PEEP:
- Ocluir a válvula expiratória imediatamente antes do início da inspiração: observar a elevação da PEEP. O valor dessa elevação é o valor da auto-PEEP. Os respiradores mais modernos possuem uma tecla que deflagra essa manobra, mostrando o valor da auto-PEEP. O paciente não pode interagir com o respirador durante essa manobra, havendo muitas vezes necessidade de sua sedação ou até mesmo curarização.
- Medir a pressão de platô do paciente: promover uma pausa expiratória longa (30s) e repetir a medida da pressão de platô. A diferença entre as duas medidas é o valor da auto-PEEP. Aqui também o paciente não pode interagir com a ventilação.
- Medir a pressão esofágica: estima a pressão pleural. A auto-PEEP corresponde ao valor da pressão esofágica gerada até que se inicie o fluxo inspiratório. Essa forma de medida da auto-PEEP deixa evidente o trabalho respiratório que ela impõe ao paciente, ou seja, o paciente deve gerar uma pressão igual à auto-PEEP para depois iniciar seu fluxo inspiratório ou disparar o ventilador.

Repercussões CV: Redução do retorno venoso (podendo comprometer o débito cardíaco, principalmente em situações de hipovolemia), redução da pré-carga de VD e VE, elevação da pós-carga de VD, redução da complacência do VE, dissociação eletro-mecânica.

Revisão interessante da Cleveland Clinic: http://www.ccjm.org/PDFFILES/Mughal9_05.pdf

4- Mulher, 35 anos, usou cocaína. IAM. Conduta?
Resposta: Monitorização (cardioscopia, PA não invasiva, oxímetro), cateter de O2, nitrato. O uso de betabloqueadores está contra-indicado, pelo risco de piorar o espasmo coronariano. Pode ser utilizado o labetolol (bloqueador alfa e beta). Medicamentos: mastigar AAS 300mg, benzodiazepínico (dizepam 10mg VO), heparina (enoxaparina SC em dose plena), nitrato (10mg SL), revascularização (de preferência angioplastia, se disponível).

5- Mulher, 35 anos, com piora do estado geral há 2 semanas, com onda U no ECG.
Resposta: É um sinal de hipocalemia; geralmente alcalose metabólica associada (nos casos graves).
Conduta: reposição de K.

6- Homem, 68 anos, FC100, PA190x100. ECG: SST em D2, D3 e aVF. TC mostrou derrame pericárdico e dissecção de aorta tipo A. Conduta?
Resposta: Monitorizar o paciente (PA não invasiva, cardioscopia, oxímetro, acesso venoso calibroso, coleta de exames como hemograma, TAP e TTPA, eletrólitos, função renal, CK, CKMB, troponina, d-dímero) e iniciar betabloqueador (se contra-indicação, bloqueador de canal de Ca), tratamento da dor com morfina, associar vasodilatadores diretos como o nitroprussiato de sódio em caso de não controle da PA com dose plena de betabloqueador. Entrar em contato urgente com equipe de cirurgia cardíaca para procedimento cirúrgico de drenagem pericárdica e reparo da aorta.
Em caso de instabilidade hemodinâmica, garantir suporte avançado com IOT, ressuscitação volêmica, e realizar pericardiocentese à beira do leito, pelo risco de tamponamento cardíaco, e encaminhar à Sala de Hemodinâmica para arteriografia.

Classificação de Daily (Stanford 1970):
tipo A  acomete da aorta ascendente
tipo B  não acomete aorta ascendente

7- Mulher, 39 anos, fraqueza, monilíase oral, criptococose. Conduta?
Resposta: Prescrever anfotericina B 0,6-1mg/kg/dia (se possível, associar flucitosina 100mg/kg/dia VO), durante 14 dias (se LCR negativar). Fase de manutenção com fluconazol 400mg/dia VO por mais 6-8 semanas.
Além do tratamento da criptococose (e da candidíase), deve-se iniciar TARV e tratamento profilático, uma vez que a paciente provavelmente apresenta CD455%.

9- Mulher, 66 anos, HAS, CPS. O que pedir?
Resposta:

10- Mulher, 48 anos, 80 kg, RNC há 2 anos. Entrada com convulsão, sem melhora com diazepam. Na=103. Conduta para hiponatremia e objetivos.
Resposta: Correção da hiponatremia: paciente euvolêmica com hiponatremia grave, apresentando convulsões. Deve-se corrigir com solução hipertônica, mas sem ultrapassar 12mEq em 24 horas.

Delta Na = 513-103 / (0,5x80)+1 = 10  NaCl3% 1000mL corrige 10mEq/L de Na.

Conduta: corrigir 3mEq nas primeiras 3 horas (NaCl3% 100mL/hora nas primeiras 3 horas); após, corrigir 9mEq nas próximas 21 horas (NaCl3% 900mL em 21 horas).

A provável causa da hiponatremia, pela história clínica, é SIADH. Portanto, deve-se associar furosemida, restrição hídrica, avaliar a necessidade de bloqueio do ADH (lítio, domeclociclina) e tratar a causa de base, se possível.


Prática

1- Rx de tórax: sarcoidose/silicose/asma.
SARCOIDOSE: adenopatia hilar e mediastinal, infiltrado pulmonar.
SILICOSE: As alterações radiográficas da silicose são visibilizadas, inicial e preferencialmente, nos lobos superiores e segmentos posteriores, bilateralmente. Com a progressão da doença todo parênquima pulmonar pode estar envolvido. Geralmente não comprometem as pleuras. Nos casos avançados pode ocorrer o comprometimento dos linfonodos hilares e mediastinais, caracterizados como calcificação em casca de ovo ("egg-shell"). As alterações parenquimatosas são evidenciadas como pequenas opacidades regulares ou arredondas.
ASMA: Os pacientes com formas leves e moderadas da doença habitualmente apresentam radi

Kết quả (Việt) 1:

PROVA HC-FMUSP NĂM 2006Escrita1-Decorticação/DescerebraçãoResposta: Postura em decorticação o paciente apresenta-se com o membro cấp trên em của flexão e o kém em extensão. Ngô detalhadamente, o Reeta apresenta-se abduzido, o antebraço fletido e pronado e mão e os dedos em flexão; Có một em apresenta-se perna rotação internals, một coxa, một perna e o của pé em extensão. ESTA lên pode ser espontânea ou provocada por estímulo doloroso. Một despeito làm nome decorticação, các ela não significa necessariamente một perda làm não córtex e não tem valor localizatório. Một postura de decorticação é certamente ngô freqüente em lesões acima làm Núcleo rubro ou ngô tipicamente acima dos Núcleos là cơ sở, mas pode ocorrer em distúrbios tóxico metabólicos como, por exemplo, hipoglicemia e meningite.Na lên em descerebração o paciente apresenta-se com o membro e cấp trên o kém em extensão. ELA também não tem valor localizatório definitivo, mas em animais de experimentação e em của algunso casos de pacientes que dung para autópsia của se situa một lesão không có mesencéfalo, việcvăn é, sobre o Núcleo rubro ou imediatamente Accomodations dele. Entretanto, também ela ocorre em pacientes em hôn mê de causa tóxico metabólica.2-Masculino, 68 anos, 70kg, está na UTI com choque séptico por viêm phổi em uso de noradrenalina. Yêu cầu urinário 50mL / 2 horas. Parâ thành phố lớn làm Swan-Ganz: IC = 2; PVC = 18; PAPO = 15; RVS baixa; PA = 106 x 78 / 104 x 80; SvO2 = 72%; lactato = 18 Conduta?Resposta:3-Asma na UTI Após taquipnéia. PA70x40, ausculta bình thường. Conduta?Resposta: Một chính hipótese diagnóstica é auto-PEEP. Như condutas São: ajuste kể từ VM (aumentar o tempo expiratório, diminuir một FR, diminuir o VC), đều adequada garantir sedação e uso de tudo traqueal de maior calibre possível para evitar obstrução, aspiração de secreções freqüentemente, uso de broncodilatadores.É tự động-PEEP của como conceituada một persistência de uma điện phế nang positiva, ao cuối cùng da expiração, não intencional, devido à presença de khối lượng pulmonar expiratório cuối cùng maior làm que một dư funcional capacidade prevista. Ocorre em pacientes submetidos VPM, em của conseqüência de o aparelho de ventilação iniciar uma fase inspiratória com pressão positiva, antes que o tempo expiratório tenha ha suficiente para một exalação xem completa do khối lượng inspirado anteriormente. O resultado deste fenômeno é progressivo aumento do khối lượng pulmonar e điện màng phổi một respiração cada, elevando một pressão de retração của tecidual một truyền hình para abrir expiratório để Nível crítico nấm mốc de determinar aumento làm fluxo một via Aérea e reduzir một ao Resistência fluxo. No. ponto correspondente ao Nível crítico, o khối lượng pulmonar estabiliza-se, de modo que todo o khối lượng corrente passa một ser expirado às custas de để aumento na điện màng phổi. Pode hiperdistender os alvéolos, predispondo ao barotrauma, diminuir một complacência pulmonar e một ventilação phế nang devido ao aumento do Espaço morto, comprometer o fluxo sangüíneo brônquico e aumentar một capilar phế nang permeabilidade. Aumenta, também, một điện intracraniana e compromete função thận. Làm mesmo modo que một PEEP aplicada, một auto-PEEP pode ter efeitos adversos hemodinâmicos, produzindo leituras falsas pressões cámaras cardíacas e dos vasos pulmonares. Một auto-PEEP pode ser observada em pacientes sem trong hiperinsuflação Dinámica, devido một ajustes không aparelho de ventilação pulmonar mecânica que elevam excessivamente o khối lượng minuto, como pressões inspiratórias, freqüências respiratórias, khối lượng correntes e pressões de distensão (PEEP ou CPAP) altas, tempo của inspiratórios longos ou tempo của expiratórios curtos. Ocorre, também, devido à grande Resistência ao fluxo Aereo oferecida pela cânula endotraqueal e pelos componentes do aparelho de ventilação pulmonar mecânica (circuito e válvula expiratória), que aumentam như constantes de tempo. Afeta tự động-PEEP một e respiratória Mecánica như trocas gasosas, aumenta o khối lượng dư pulmonar e diminui complacência một. Một redução da auto-PEEP diminui một pressão média de via Aérea, aumenta một complacência pulmonar e o khối lượng corrente e proporciona ventilação na melhora phế nang. Một presença da auto-PEEP pode ser detectada quando, analisando một curva làm fluxo ao longo do tiến độ, observamos que o fluxo expiratório, antes de retornar một zero, é interrompido por uma nova inspiração. São của Três như formas difundidas de se medir một auto-PEEP ngô:– Ocluir một válvula expiratória imediatamente antes Início da inspiração làm: observar da elevação một PEEP. O valor Michael elevação é o valor da auto-PEEP. OS respiradores ngô modernos possuem uma tecla que deflagra Felton manobra, mostrando o valor da auto-PEEP. O paciente não pode interagir com o respirador durante Felton manobra, havendo muitas vezes necessidade de sua sedação ou Até mesmo curarização.– Medir một pressão de platô làm paciente: promover uma pausa expiratória longa (độ tuổi 30) e repetir medida như pressão de platô. Entre Diferença như duas medidas é o valor da auto-PEEP. Aqui também o paciente não pode interagir com ventilação một.-Medir pressão esofágica a: estima pressão màng phổi. Một auto-PEEP corresponde ao valor da điện esofágica gerada Até que se inicie o fluxo inspiratório. Essa forma de medida như auto-PEEP deixa rõ ràng o trabalho respiratório que ela impõe ao paciente, ou seja, o paciente deve gerar uma điện igual à auto-PEEP para depois iniciar seu fluxo inspiratório ou disparar o ventilador.Repercussões CV: Các Redução làm retorno venoso (podendo comprometer o Débito cardíaco, principalmente em situações de hipovolemia), redução từ Pré carga de VD e VE elevação da Pós carga de VD, redução da complacência làm VE, dissociação anot mecânica.Revisão thú vị như Cleveland Clinic: http://www.ccjm.org/PDFFILES/Mughal9_05.pdf4-Mulher, 35 anos, usou cocaína. IAM. Conduta?Resposta: Monitorização (cardioscopia, PA não invasiva, oxímetro), cateter de O2, nitrato. O uso de betabloqueadores está contra-indicado, pelo risco de piorar o espasmo coronariano. Pode ser utilizado o labetolol (bloqueador alfa e beta). Medicamentos: mastigar AAS 300mg, benzodiazepínico (dizepam 10mg reg), (enoxaparina SC liều em Pla) heparina nitrato (10mg SL), revascularização (de preferência angioplastia, Disponível se).5-Mulher, 35 anos, com piora làm estado geral hả của 2 semanas, com onda U không có điện tim ECG.Resposta: É để sinal de hipocalemia; geralmente alcalose metabólica associada (nos casos ngôi mộ).Conduta: reposição de K.6-Homem, 68 anos, FC100, PA190x100. ECG: SST em D2, D3 e aVF. TC mostrou derrame pericárdico e của dissecção de động mạch chủ tipo A. Conduta?Resposta: Monitorizar o paciente (PA não invasiva, cardioscopia, oxímetro, thể venoso calibroso, coleta de exames como hemograma, TAP e TTPA, eletrólitos, função thận, CK, CKMB, troponina, d dímero) e iniciar betabloqueador (se contra indicação, bloqueador de canal de CA), tratamento là dor com morfina, associar vasodilatadores diretos como o nitroprussiato de sódio em caso de não Contrôle vì PA com liều Pla de betabloqueador. Entrar em contato urgente com equipe de cirurgia cardíaca para reparo procedimento cirúrgico de drenagem e pericárdica da động mạch chủ.Em caso de instabilidade hemodinâmica, garantir suporte pm IOT Avançado com, ressuscitação volêmica e realizar pericardiocentese à beira do leito, pelo risco de tamponamento của cardíaco, e encaminhar à Sala de Hemodinâmica para arteriografia.Classificação de hàng ngày (Stanford 1970):Tipo A  acomete da động mạch chủ cùngTipo B  não acomete động mạch chủ cùng7-Mulher, 39 anos, fraqueza, uống monilíase, criptococose. Conduta?Resposta: Prescrever anfotericina B 0.6-1 mg/kg / trượt (se possível, associar flucitosina dia võ, 100mg/kg), durante 14 dias (se LCR negativar). Fase de Manutenção com fluconazol 400mg / dia võ 6-8 semanas por ngô.Além làm tratamento da criptococose (e da candidíase), deve-se iniciar TARV e tratamento profilático, uma vez que một paciente provavelmente apresenta CD4 < 100 (azitromicina 1200mg / semana, SMZ-TMP 800 / 160 3 x / semana).8-DPOC. ECG: taquicardia điều tâm Nhĩ. Conduta?Resposta: compensar o DPOC. Otimizar o tratamento làm DPOC (agonistas B2, brometo de ipratrópio) colher gasometria động mạch e hematócrito para avaliar một necessidade de oxigenioterapia domiciliar. Avaliar dự infecciosa como causa de possível của descompensação làm DPOC indicação de ATB.Indicações de O2: PaO2 ≤55mmHg/SatO2 ≤88% ou 56 60mmHg com phế / HT > 55%.9-Mulher, 66 anos, đã, ký tự/giây. O que pedir?Resposta:10-Mulher, 48 anos, 80 kg, RNC hả 2 anos. Entrada com convulsão, sem melhora com diazepam. Na = 103. Conduta para hiponatremia e objetivos.Resposta: Correção da hiponatremia: paciente euvolêmica com hiponatremia nghiêm trọng, apresentando convulsões. Deve-se corrigir com Solução hipertônica, mas sem ultrapassar 12mEq em 24 horas.Delta na 513-103 / (0, 5 x 80) = + 1 = 10  NaCl3% 1000mL corrige 10mEq/L de na.Conduta: corrigir 3mEq nas primeiras 3 horas (NaCl3% 100mL / hora nas primeiras 3 horas); Após, corrigir 9mEq nas próximas 21 horas (NaCl3% 900mL em 21 horas).Một da causa hiponatremia provável, pela História clínica é SIADH. Portanto, deve-se associar furosemida, restrição hídrica, avaliar một necessidade de bloqueio do ADH (lítio, domeclociclina) e tratar de dự một cơ sở, se possível.Pratica1-Rx de tórax: sarcoidose/silicose/asma.SARCOIDOSIS: adenopatia hilar mediastinal, infiltrado pulmonar e.DÀI: như alterações radiográficas như silicose São visibilizadas, inicial e preferencialmente, nos lobos cấp trên e segmentos posteriores, bilateralmente. Com progressão một vì doença todo parênquima pulmonar pode estar envolvido. Geralmente não comprometem như pleuras. Casos nos Avançados pode ocorrer o comprometimento dos linfonodos hilares e mediastinais, caracterizados como calcificação em casca de ovo ("-vỏ trứng"). Như ou arredondas Alterações parenquimatosas São evidenciadas como pequenas opacidades Milo.ASMA: Hệ điều hành pacientes com formas leves e moderadas da doença habitualmente apresentam xuyên tâm

Kết quả (Việt) 2:

PROVA HC-FMUSP năm 2006 Escrita 1- Decorticação / Descerebração Resposta: Na postura em decorticação o paciente apresenta-se com o Thành Viên vượt trội em flexão eo em kém extensão. Ngô detalhadamente, o-se abduzido BRACO apresenta, o antebraço fletido e pronado ea Mão e os Dedos em flexão; Có một Perna apresenta-se em rotação Quốc Tế, một coxa, một eo Perna pé em extensão. Esta postura pode ser ESPONTANEA ou provocada por estímulo doloroso. Một despeito làm nome decorticação, ela não significa necessariamente một Perda làm Cortex Cerebral e não tem valor localizatório. Một postura de decorticação certamente é mais freqüente em lesões acima làm rubro nucleo ou mais tipicamente acima dos núcleos như là cơ sở, mas pode ocorrer em disturbios tóxico-metabólicos como, por exemplo, hipoglicemia e meningite. Na postura em descerebração o paciente apresenta-se com o Thành Viên cấp trên eo kém em extensão. Ela também não tem valor localizatório definitivo, mas em animais de experimentação e em alguns casos de pacientes que foram para Autopsia một lesão được Nằm trong mesencéfalo, Isto é, sobre o nucleo rubro ou imediatamente abaixo dele. Entretanto, ela também ocorre em pacientes em Coma de causa tóxico-metabólica. 2- Masculino, 68 anos, 70kg, Esta na UTI com Choque séptico por viêm phổi, em uso de noradrenalina. Debito urinario 50ml / 2 horas. Parâmetros làm Swan-Ganz: IC = 2; PVC = 18; PAPO = 15; RVS Baixa; PA = 106x78 / 104x80; SvO2 = 72%; lactato = 18 ? Conduta Resposta: 3- Asma na UTI APOS taquipnéia. PA70x40 ausculta, bình thường. Conduta? Resposta: Một hiệu trưởng hipótese Diagnostica é auto-PEEP. Ajuste như VM (aumentar o tempo expiratório, diminuir một FR, diminuir o VC), garantir sedação e giảm đau adequada, uso de tudo traqueal de Maior tầm cỡ possível para evitar obstrução, aspiração de secreções freqüentemente, uso de broncodilatadores: Như condutas são. A auto-PEEP é como conceituada một persistência de uma pressão positiva phế nang, ao thức kể từ expiração, não intencional, devido à presença de lệnh khối lượng pulmonar expiratório thức Maior làm que một capacidade dư funcional prevista. Ocorre em pacientes submetidos một VPM, em conseqüência de o de aparelho ventilação iniciar uma fase inspiratória com pressão positiva, antes que o tempo expiratório tenha Sido suficiente para một completa exalação làm khối lượng inspirado anteriormente. O Kết quả deste Fenômeno é um aumento progressivo làm khối lượng pulmonar e da pressão màng phổi Một CADA respiração, elevando một pressão de retração tecidual A đến nível crítico, capaz de determinar để aumento làm fluxo expiratório suficiente para abrir một thông qua aérea e reduzir một fluxo Resistencia ao , Không Ponto correspondente ao nível crítico, o khối lượng pulmonar estabiliza-se, de modo que todo o khối lượng CORRENTE Passa một ser expirado như custas de um aumento na pressão màng phổi. Pode alvéolos hiperdistender os, predispondo ao barotrauma, diminuir một complacencia pulmonar ea ventilação devido phế nang ao aumento làm Espaço morto, comprometer o fluxo sangüíneo brônquico e aumentar một permeabilidade capilar phế nang. Aumenta, também, một pressão intracraniana e compromete một função thận. Làm mesmo modo que một PEEP Aplicada, một auto-PEEP pode ter efeitos hemodinâmicos adversos, produzindo leituras Falsas các pressões các Câmaras cardíacas e dos Vasos phổi. Một auto-PEEP pode ser observada em pacientes sem hiperinsuflação dinâmica, devido một ajustes không aparelho de ventilação pulmonar Mecânica que elevam excessivamente o khối lượng minuto, como pressões inspiratórias, freqüências respiratórias, khối lượng correntes e pressões de distensão (PEEP ou CPAP) Altas, tiết tấu inspiratórios Longos ou nhịp expiratórios Curto `s. Ocorre, também, devido à grande Resistencia ao fluxo aéreo oferecida PELA Canula endotraqueal e Pelos componentes làm aparelho de ventilação pulmonar Mecânica (Circuito e válvula expiratória), que aumentam như không đổi một de tiến độ. Một auto-PEEP afeta một Mecânica respiratoria e như Trocas gasosas, aumenta o khối lượng pulmonar dư e diminui một complacencia. Một Redução da auto-PEEP diminui một pressão MEDIA de qua aérea, aumenta một complacencia pulmonar eo lượng CORRENTE e proporciona một melhora na ventilação phế nang. Một presença như auto-PEEP pode ser detectada quando, analisando một curva làm fluxo ao Longo làm tiến độ, observamos que o fluxo expiratório, antes de retornar một số không, é uma nova interrompido por inspiração. São Três như Formas de mais se Medir difundidas một auto-PEEP: - Ocluir một válvula expiratória imediatamente antes làm Inicio từ inspiração: observar một elevação như PEEP. O valor dessa elevação é o valor da auto-PEEP. Os respiradores mais uma Modernos possuem Tecla que deflagra ESSA manobra, Mostrando o valor da auto-PEEP. . O paciente não pode interagir com o respirador Durante ESSA manobra, havendo muitas vezes necessidade de sua sedação ou ăn mesmo curarização - Medir một pressão de Plato làm paciente: PROMOVER uma pausa expiratória longa (30s) e repetir một medida da pressão de Plato. Một Diferença Duas entre như medidas é o valor da auto-PEEP. Aqui também o paciente não pode interagir com một ventilação. - Medir một pressão esofágica Estima một pressão màng phổi. Một corresponde auto-PEEP ao valor da pressão esofágica Gerada ăn que se inicie o fluxo inspiratório. Essa forma de medida da auto-PEEP deixa hiển nhiên o trabalho respiratório que ela impõe ao paciente, ou SeJa, o paciente bị ho Ghê-ra uma pressão igual à auto-PEEP para depois iniciar seu fluxo inspiratório ou disparar o ventilador. Repercussões CV: Redução làm retorno venoso (podendo comprometer o débito cardiaco, principalmente em situações de hipovolemia) redução như pre-carga de VD e VE, elevação như POS carga de VD, redução từ complacencia làm VE, dissociação Eletro-Mecânica. Revisão thú vị vì Cleveland Clinic: http://www.ccjm.org/PDFFILES/Mughal9_05.pdf 4- mulher, 35 anos, usou cocaína. IAM. ? Conduta Resposta: Monitorização (cardioscopia, PA não invasiva, oxímetro) cateter de O2, Nitrato. O uso de betabloqueadores Esta contra-indicado, pelo Risco de piorar o espasmo coronariano. Pode ser o utilizado labetolol (bloqueador alfa e beta). Medicamentos:. Mastigar AAS 300mg, benzodiazepínico (dizepam 10mg VO), heparina (enoxaparina SC liều em Plena), Nitrato (10mg SL), revascularização (de preferência angioplastia, se disponível) 5- mulher, 35 anos, com piora Geral làm Estado . HA 2 semanas, com onda u không có ECG Resposta: É um sinal de hipocalemia; geralmente alcalose metabólica associada (nos casos Graves). Conduta: reposição de K. 6- Homem, 68 anos, FC100, PA190x100. ECG: SST em D2, D3 e aVF. TC mostrou derrame pericárdico e dissecção de mạch chủ tipo A. Conduta? Resposta: monitorizar o paciente (PA não invasiva, cardioscopia, oxímetro, acesso venoso calibroso, Coleta de exames como hemograma, TAP e TTPA, eletrólitos, função thận, CK, CKMB, troponina, d-dimero) e iniciar betabloqueador (se contra-indicação, bloqueador de de kênh Ca), tratamento da dor com morfina, associar vasodilatadores diretos como o nitroprussiato de sódio em caso de não controle da PA liều com Plena de betabloqueador. Entrar em contato urgente com Equipe de cirurgia cardiaca para procedimento Cirurgico de drenagem pericárdica e reparo da động mạch chủ. Em caso de instabilidade hemodinámica, garantir HỖ TRỢ avançado com IOT, ressuscitação volêmica, e realizar pericardiocentese à Beira làm Leito, pelo Risco de tamponamento cardiaco, e . encaminhar à Sala de hemodinámica para arteriografia Classificação de Daily (Stanford, 1970): tipo A  acomete da động mạch chủ ascendente tipo B  não acomete động mạch chủ ascendente 7- mulher, 39 anos, fraqueza monilíase, bằng miệng, criptococose. ? Conduta Resposta: Prescrever anfotericina B 0,6-1mg / kg / dia (se possível, associar flucitosina 100mg / kg / dia VO), Durante 14 dias (s LCR negativar). Fase de manutenção com Fluconazole 400mg / dia por mais VO 6-8 semanas. Alem làm tratamento từ criptococose (e candida từ), bị ho-se iniciar Tarv e tratamento profilático, uma vez que một paciente provavelmente apresenta CD4 <100 (azitromicina 1200mg / semana, SMZ-TMP 800/160 3x / semana). 8 DPOC. ECG: nhĩ taquicardia multifocal. Conduta? Resposta: Compensar o DPOC. Otimizar o tratamento làm DPOC (agonistas B2, brometo de ipratrópio) colher gasometria động mạch e hematócrito para avaliar một necessidade de oxigenioterapia domiciliar. . Avaliar causa infecciosa como causa de possível descompensação làm DPOC indicação de ATB Indicações de O2:. PaO2 ≤55mmHg / SatO2 ≤88% ou 56-60mmHg com cor pulmonale / Ht> 55% 9- mulher, 66 anos, HAS CPS. O que Pedir? Resposta: 10- mulher, 48 anos, 80 kg há RNC 2 anos. Entrada com convulsão, sem melhora com diazepam. Na = 103 . Conduta para hiponatremia e objetivos Resposta: Correção từ hiponatremia: paciente euvolêmica com hiponatremia mộ, apresentando convulsões. . Deve-se com corrigir solução hipertônica, mas sem ultrapassar 12mEq em 24 horas Delta Na = 513-103 / (0,5x80) 1 = 10  NaCl3% 1000ml corrige 10mEq / L de Na. Conduta: corrigir 3mEq nas Primeiras 3 horas (NaCl3% 100ml / hora nas Primeiras 3 horas); APOS, corrigir 9mEq nas Proxima 21 horas (NaCl3% 900 ml em 21 horas). Một provável causa da hiponatremia, PELA Historia Clínica, é SIADH. Portanto, bị ho-se associar furosemida, hídrica restrição, avaliar một necessidade de bloqueio làm ADH (Litio, domeclociclina) e tratar một causa de base, se possível. Pratica 1- Rx de torax: sarcoidosis / silicose / Asma. Sarcoidosis: adenopatia rốn phổi e trung thất, infiltrado pulmonar. phổi silic: Như alterações radiográficas từ visibilizadas São silicose, inicial e preferencialmente, nos Lobos superiores e segmentos sau, bilateralmente. Com một progressão từ doença todo parênquima pulmonar pode estar envolvido. Geralmente não comprometem như pleuras. Nos casos avançados pode ocorrer o comprometimento dos linfonodos hilares e mediastinais, caracterizados como calcificação em Casca de ovo ("vỏ trứng"). Như alterações parenquimatosas São evidenciadas como pequenas opacidades regulares ou Arredondas. Asma: Os pacientes com Formas leves e moderadas từ doença habitualmente apresentam radi